Le apnee ostruttive del sonno potrebbero essere una di queste.
«We were not able to identify, in our retrospective study, the reason for this low referral rate. A prospective survey could address this.»
(«Non siamo stati in grado di individuare, nel nostro studio retrospettivo, la ragione di questo basso tasso di invio. Un’indagine prospettica potrebbe chiarirlo.» — Meresh et al., 2019)
Chi convive con la fibromialgia conosce bene quella sensazione di risveglio che non porta sollievo: ci si sveglia stanchi quanto la sera prima, indipendentemente dalle ore passate a letto. Per anni, questo “sonno non ristoratore” è stato considerato solo uno dei tanti sintomi della sindrome — qualcosa da gestire, non necessariamente da indagare. Un numero crescente di studi suggerisce però che dietro quella stanchezza cronica possa nascondersi anche un disturbo respiratorio specifico: la sindrome delle apnee ostruttive notturne (OSAS), una condizione in cui la respirazione si interrompe ripetutamente durante la notte.
Uno studio turco su 38 donne con fibromialgia sottoposte a polisonnografia (l’esame che registra respiro, ossigeno nel sangue e altri parametri durante la notte) ha rilevato apnee ostruttive nel 65,9% dei casi — una percentuale preliminare, su un campione piccolo, ma nettamente superiore all’atteso nella popolazione femminile generale (Mutlu et al., 2020). Un dato che da solo indicherebbe solo un’associazione da approfondire, se non fosse rafforzato da un secondo tipo di osservazione, forse ancora più importante.
Il buco nero della diagnosi
Un’analisi statunitense sugli studi già a disposizione — cinque anni di cartelle cliniche già raccolte, non un nuovo esperimento — ha esaminato quanti pazienti fibromialgici vengono effettivamente inviati a un esame del sonno, a seconda dell’ambulatorio che li segue (Meresh et al., 2019). Va precisato subito un limite metodologico: i centri del sonno non sono un termine di paragone corretto, perché chi vi arriva è già stato inviato per un sospetto respiratorio — un confronto onesto va fatto solo tra contesti dove i pazienti arrivano per motivi qualsiasi, non già indirizzati per un sospetto respiratorio — come la reumatologia e gli altri ambulatori generali:
Come mostra il grafico, il tasso di invio a un esame del sonno (cioè quanti pazienti vengono davvero mandati a fare l’esame) resta basso ovunque, e non è un problema esclusivo della reumatologia: negli altri ambulatori generali è addirittura più basso (4,0% contro 6,4%). Gli stessi autori non attribuiscono questo gap a una specifica responsabilità di categoria, ma a una carenza diffusa nella pratica clinica ambulatoriale. È proprio perché la reumatologia è il punto di riferimento principale per chi convive con la fibromialgia che questo dato pesa di più: è lì che si gioca la possibilità concreta di intercettare precocemente le apnee in questa popolazione.
C’è però un altro tassello che rende questo dato ancora più rilevante per la reumatologia: più ricerche indicano che chi convive con dolore cronico ha una probabilità di apnee più alta della media — anche se i numeri esatti variano da studio a studio, e contano anche fattori come sesso età e peso corporeo (i dettagli su questo punto sono nella sezione per approfondimenti in fondo all’articolo). Resta però il punto di fondo: a fronte di una popolazione a rischio più alto della media, un tasso di invio così basso comporta, in termini assoluti, più diagnosi mancate rispetto a un ambulatorio generico.
C’è un aspetto, in questo stesso studio, che gli autori sottolineano con una certa sorpresa: non sono riusciti a individuare, nella loro analisi degli studi già a disposizione, una spiegazione per un tasso di invio così basso in entrambi i contesti, e sollecitano studi prospettici multicentrici dedicati per capirne le ragioni (le parole esatte degli autori sono riportate nella sezione per approfondimenti in fondo all’articolo). Uno studio che valuti sistematicamente, con un esame vero e proprio (non solo un questionario), tutti i pazienti seguiti negli ambulatori reumatologici resta, ad oggi, ancora da realizzare.
Perché è importante parlarne?
Non riconoscere le apnee in una paziente fibromialgica non è un dettaglio da poco. Le apnee non trattate sono associate a un aumento del rischio cardiovascolare, di ipertensione resistente al trattamento (pressione alta che non scende nonostante i farmaci) e di un peggior controllo della glicemia, oltre a un possibile impatto su memoria e concentrazione legato ai cali ripetuti di ossigeno durante la notte (Mitra et al., 2021) — rischi che si sommano a quelli già gravati dal dolore cronico e dalla ridotta qualità del sonno tipici della fibromialgia stessa. Non è un problema solo individuale: un’analisi economica stima che le apnee non diagnosticate costino al Servizio Sanitario Nazionale italiano circa 31 miliardi di euro l’anno, tra ricoveri in ospedale, eventi cardiovascolari e perdita di produttività (Borsoi et al., 2022).
Il rovescio della medaglia è incoraggiante: negli studi analizzati da Mitra e colleghi, un trattamento con CPAP di soli sei mesi ha mostrato una riduzione significativa della pressione arteriosa sistolica e diastolica e un miglioramento della funzione cardiaca (la frazione di eiezione ventricolare sinistra, un indicatore di quanto bene il cuore riesce a pompare il sangue) in pazienti con apnee e ipertensione resistente. Curare le apnee, quindi, non significa soltanto dormire meglio o alleviare i sintomi della fibromialgia: significa intervenire su un fattore di rischio cardiovascolare e metabolico che va ben oltre la sindrome stessa.
C’è poi un aspetto farmacologico che merita attenzione. Gabapentin e pregabalin — tra i farmaci più usati nella gestione del dolore fibromialgico — sono soggetti dal dicembre 2019 a un avviso di sicurezza della FDA per il rischio di depressione respiratoria (un rallentamento pericoloso della respirazione), un rischio che aumenta quando questi farmaci si associano a oppioidi, benzodiazepine o altri sedativi (farmaci che rallentano il sistema nervoso, e con esso anche il respiro), o in presenza di problemi polmonari già esistenti. In un paziente con apnee non diagnosticate, questo significa che la stessa terapia pensata per alleviare il dolore può, in alcuni casi, aggravare silenziosamente un problema respiratorio già presente.
E il quadro non riguarda solo la fibromialgia. Uno studio danese condotto in un centro interdisciplinare per il dolore cronico ha sottoposto a polisonnografia 90 pazienti con dolore cronico ad alto impatto (in gran parte dolore diffuso o muscolo-scheletrico): il 51,1% è risultato positivo per apnee ostruttive, con il 31,1% in forma moderata o severa — una prevalenza nettamente superiore a quella della popolazione generale (Larsen et al., 2022). Lo stesso studio ha inoltre rilevato che i questionari di screening (Berlin e STOP-Bang) hanno una specificità piuttosto bassa se confrontati con l’esame strumentale diretto — cioè segnalano come “a rischio” anche molte persone che poi, all’esame, non risultano avere apnee.
Test negativo o positivo: cosa cambia
- Se il punteggio è basso (test negativo): è ragionevolmente affidabile escludere un’apnea da moderata a severa. In questo caso, di solito non serve approfondire ulteriormente.
- Se il punteggio è alto (test positivo): non è ancora una diagnosi — molte persone con test positivo, all’esame vero, non risultano poi avere apnee — ma è il segnale che vale la pena approfondire con un esame strumentale.
Questo ragionamento vale se il questionario viene fatto prima di iniziare una terapia con farmaci sedativi per il dolore. Se viene fatto dopo, perde molto del suo significato, perché sintomi come sonnolenza diurna o russamento possono dipendere anche dal farmaco stesso, non solo da un’eventuale apnea.
A te, prima di sottoporti a terapia, le hanno mai fatte le domande per escludere le apnee?
C’è un aspetto che rende le cose ancora più ingannevoli: l’uso prolungato di oppioidi è documentato in letteratura come possibile causa di apnee di tipo centrale — che, a differenza di quelle ostruttive, spesso non fanno rumore. Un paziente potrebbe quindi smettere di russare pur avendo ancora le apnee: il sintomo più facile da notare sparisce, ma il problema resta, solo cambia forma.
Anche chi vive accanto a una persona con apnee non trattate ne porta un peso, spesso non riconosciuto: una revisione della letteratura ha rilevato che oltre la metà dei partner riferisce un sonno disturbato quasi ogni notte a causa di russamento e pause respiratorie, con un impatto misurabile sul proprio benessere (Luyster et al., 2017).
Un dialogo aperto con il tuo specialista
È utile ricordare che, nella maggior parte dei casi, le apnee legate alla fibromialgia sono di tipo ostruttivo; componenti centrali (inibizione del centro del respiro) o miste sono meno frequenti e legate soprattutto a un malfunzionamento del segnale che il cervello invia ai muscoli della respirazione, oppure all’uso prolungato di oppioidi a dosaggi elevati. Non si tratta quindi di un esame da richiedere prima di ogni prescrizione, ma l’attenzione alla respirazione — e l’avviso FDA di cui abbiamo parlato — pesano soprattutto per chi è già a maggior rischio: chi assume più farmaci sedativi in combinazione, chi ha dosaggi elevati di oppioidi, le persone anziane o con patologie polmonari note.
Cosa puoi fare oggi?
- Se avverti che il tuo sonno non ti restituisce energie, non dare per scontato che sia “solo fibromialgia”.
- Parlane con il tuo reumatologo: non per mettere in discussione la tua cura, ma per completarla con uno sguardo attento alla tua salute respiratoria.
- Racconta al tuo reumatologo se russi, se qualcuno ti ha mai detto di avere pause nella respirazione durante il sonno, o se durante il giorno senti una sonnolenza fuori dal comune: sono le informazioni che aiutano a capire se è il caso di approfondire, e sono un punto di partenza più concreto di uno screening generico.
Il tuo reumatologo è il tuo punto di riferimento principale: costruire insieme a lui un percorso che includa anche la salute del tuo sonno è il modo migliore per prenderti cura di te a 360 gradi.
Cinque cose da ricordare
- Il sonno non ristoratore non è sempre dovuto solo alla fibromialgia.
- Le apnee ostruttive possono essere presenti anche nei pazienti con fibromialgia.
- Esistono esami relativamente semplici (come la poligrafia domiciliare) che possono essere il primo passo diagnostico.
- Se russi (ma talvolta anche senza russare), hai pause respiratorie o molta sonnolenza diurna, parlane con il tuo medico.
- Lo screening non sostituisce la diagnosi, ma può aiutare a capire quando approfondire.
Le domande da portare al medico
A volte manca solo la frase giusta con cui iniziare. Ecco un esempio, se ti riconosci in questa situazione:
«Prendo questo farmaco e mi sveglio sempre stanco, a volte con la sensazione che mi manchi l’aria: ci sono avvisi di sicurezza su alcuni farmaci per il dolore quando si combinano con altri sedativi — possiamo controllare se ho anche apnee, magari con una poligrafia domiciliare?»
Nota bene: questo articolo ha scopo informativo. Consulta sempre il tuo medico prima di modificare la tua terapia o di intraprendere nuovi percorsi diagnostici.
Per approfondimenti bibliografici
Questa sezione riporta con maggiore precisione i dati citati in forma semplificata nel corpo dell’articolo, per chi — pazienti, ma anche medici e specialisti — voglia verificarne le fonti e i limiti.
Sulla prevalenza di apnee: più studi indipendenti — pur con campioni, popolazioni e metodi molto diversi tra loro, e quindi non direttamente sommabili — indicano una prevalenza di apnee superiore alla media nei pazienti con dolore cronico. Lo studio di Mutlu et al. (2020), condotto su un campione piccolo (38 donne) e specifico per fibromialgia, ha rilevato apnee nel 65,9% dei casi; quello di Larsen et al. (2022), su una popolazione più ampia ma diversa — pazienti con dolore cronico ad alto impatto in generale, non solo fibromialgia — ha rilevato una prevalenza del 51,1%. Numeri che vanno letti come indicazioni della stessa direzione, non come un’unica stima precisa: la prevalenza reale di apnee nei pazienti fibromialgici resta oggetto di discussione in letteratura, e varia molto in base a fattori come età, sesso e soprattutto indice di massa corporea (BMI) — che va tenuto presente come fattore di rischio condiviso sia per le apnee sia per il peggioramento dei sintomi della fibromialgia, non come una conseguenza diretta dell’una sull’altra.
Sul limite dei questionari come unico strumento di screening: non è una posizione isolata di questo articolo. Il report di aggiornamento delle prove scientifiche commissionato dallo United States Preventive Services Task Force (USPSTF) — l’ente di riferimento negli Stati Uniti per le raccomandazioni di screening — conclude esplicitamente che l’accuratezza e l’utilità clinica degli strumenti di screening per le apnee (questionari inclusi) utilizzabili in un contesto di medicina di base restano incerte, confermando la posizione già espressa dallo stesso USPSTF nel 2017 (evidenza giudicata insufficiente per stabilire il rapporto tra benefici e rischi dello screening nella popolazione asintomatica) (Feltner et al., 2022).
Sulla domanda aperta di Meresh et al.: gli autori, nella loro analisi degli studi già a disposizione, scrivono testualmente:
«We were not able to identify, in our retrospective study, the reason for this low referral rate. A prospective survey could address this.»
(«Non siamo stati in grado di individuare, nel nostro studio retrospettivo, la ragione di questo basso tasso di invio. Un’indagine prospettica potrebbe chiarirlo.» — Meresh et al., 2019)
È una domanda che gli stessi ricercatori lasciano aperta — tanto da proporre uno studio prospettico dedicato per trovare una risposta — non un’accusa rivolta alla categoria, ma un invito esplicito a indagare.
Dott. Daniele Tonlorenzi
Riferimenti bibliografici
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Mitra AK, Bhuiyan AR, Jones EA. Association and Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Diseases: A Systematic Review. Diseases. 2021;9(4):88.
Borsoi L, Armeni P, Donin G, Costa F, Ferini-Strambi L. The invisible costs of obstructive sleep apnea (OSA): Systematic review and cost-of-illness analysis. PLoS One. 2022;17(5):e0268677.
FDA Drug Safety Communication. FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin and pregabalin when used with CNS depressants or in patients with lung problems. 19 dicembre 2019.
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Larsen DB, Bendix L, Abeler K, Petersen KK, Sprehn M, Bruun KD, Blichfeldt-Eckhardt MR, Vaegter HB. Obstructive sleep apnea is common in patients with high-impact chronic pain – an exploratory study from an interdisciplinary pain center. Scand J Pain. 2022;22(1):106–117.
Feltner C, Wallace IF, Aymes S, Cook Middleton J, Hicks KL, Schwimmer M, Baker C, Balio CP, Moore D, Voisin CE, Jonas DE. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;328(19):1951–1971.