L’anno appena concluso ha portato ai pazienti affetti da fibromialgia (FM) novità in ambito di riconoscimento medico legale, anche se mancano ancora delle linee operative a riguardo di chi deve fare la diagnosi, la certificazione, quali i limiti del riconoscimento e, soprattutto, una applicazione che sia uguale in tutte le Regioni italiane. Questi chiarimenti che sono dovuti a precisi organi del Ministero della Salute e poi a una condivisione della conferenza Stato-Regioni richiederanno probabilmente ancora tempo, ma intanto è giusto gioire per il riconoscimento ottenuto grazie al largo movimento di opinione delle associazioni dei pazienti e della classe medica il cui lavoro data ormai da circa un trentennio.
In ambito clinico è talvolta ancora presente una certa improvvisazione sulla definizione della malattia. A volte vediamo giungere pazienti con la diagnosi di fibromialgia, ma che non hanno altro che un dolore locale e un disturbo di ansia o del sonno o ancora meno. A volte invece persone a cui è stata fatta diagnosi di FM ma hanno indagini di laboratorio positive per infiammazione persistente, autoimmunità o che presentano chiari segni di imaging da riportare a patologie infiammatorie o degenerative del proprio apparato locomotore. Eppure, nel 2018 l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha commissionato e fatte proprie e diffuse le conclusioni di una task force dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (I.A.S.P.) che definisce le modalità di diagnosi delle sindromi da dolore cronico diffuso e ne chiarisce la diagnosi differenziale. Nello stesso tempo è stato aggiornato l’ICD (Classificazione Internazionale delle Malattie), con l’undicesima revisione sostituendo la versione ICD-10 come standard globale per la registrazione delle informazioni sanitarie e delle cause di morte già dal 1-1-2022. In tale classificazione vigente (ICD-11) alla FM primaria è stato attribuito il nuovo codice di identificazione della malattia (MG 30.01), sebbene la sua completa adozione in ambito nazionale richieda tempo e la piena integrazione nei sistemi sanitari regionali è ancora in fase di sviluppo, pur essendoci una forte spinta verso l’aggiornamento, generata anche dal Fascicolo Sanitario Elettronico.
Come si percepisce il nodo centrale e limitante della certificazione di malattia resta la sua corretta diagnosi, affidabile al momento (in onestà) a poche figure mediche preparate particolarmente alla diagnosi differenziale. Il secondo nodo è la quantificazione della gravità della forma che ci ha colpito e il terzo nodo è la sua terapia, che resta di tipo multimodale e prevalentemente riabilitativa, mentre non esistono al momento farmaci curativi e risolutivi sulla FM. In tal senso operano diverse figure specialistiche, dal reumatologo al fisiatra e all’algologo, dal medico generico al neurologo, eccetera. Metterli insieme perché adottino tutti gli stessi criteri diagnostici e siano educati alla diagnosi differenziale resta materia estremamente complessa e lunga.
Per riconoscere correttamente la fibromialgia bisogna dapprima verificare che il paziente sia affetto da una sindrome dolorosa diffusa dell’apparato locomotore da almeno tre mesi (Chronic Widespread Pain), poi una volta appurato ciò all’esame obiettivo bisogna scartare tutte le altre cause di dolore diffuso quale una infiammazione persistente, la eventuale presenza di forme di artropatie o patologie ossee degenerative (artrosi diffusa, osteoporosi conclamata da plurime fratture, eccetera) e infine valutare sintomi o segni collegabili a patologie neurologiche o neurovascolari. La I.A.S.P. (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore), difatti, riconosce quattro forme principali di dolore cronico diffuso: a) le forme legate a una infiammazione persistente; b) forme legate a patologie organiche diffuse delle ossa e/o delle articolazioni; c) le forme legate a patologie neurologiche e neurodegenerative e, infine, d) la fibromialgia primaria, una forma di dolore dappertutto che non presenta nessuna anomalia a carico delle analisi di laboratorio e dell’imaging o di qualsiasi altra indagine. Quindi, – in realtà – la fibromialgia primaria rappresenta la parte più piccola e meno usuale di queste quattro classi mentre sembra che solo ad essa spetti il riconoscimento medico-legale e il diritto al trattamento.
Quindi se tiriamo le fila di quanti siano i malati fibromialgici in Italia con un apposito studio statistico e che si attenga alle ultime novità in ambito diagnostico, accettate ormai da tutto il mondo medico, potremmo trovarci di fronte ad un grosso ridimensionamento del volume dei nostri pazienti affetti veramente da una forma primaria di FM.
In conclusione, una autorità centrale e riconosciuta dalle varie componenti (ad esempio il Ministero della Salute) potrebbe promuovere una campagna educazionale rivolta contemporaneamente verso i pazienti (affidata al personale delle Associazioni dei Malati), verso i medici di medicina generale e verso gli specialisti di questo ampio e disomogeneo settore di conoscenza medica che va dagli algologi ai reumatologi, ai fisiatri, ai neurologi, eccetera.
Ancora oggi si sente ripetere una frase risorgimentale di Massimo D’Azeglio “abbiamo fatto l’Italia, adesso dobbiamo fare gli italiani”, che nel nostro caso potremmo tramutare in “abbiamo avuto il riconoscimento giuridico a essere definiti malati, adesso educhiamo i diversi medici e tutto il sistema delle venti regioni italiane a curarci”.
Le possibili soluzioni operative dipenderanno da molteplici variabili, la cui complessità potrebbe portare all’allargamento del diritto a tutti coloro che autocertifichino di essere affetti dalla fibromialgia primaria o, di contro, a un lungo e complesso iter polispecialistico difficilmente attuabile nella realtà, limitando enormemente il diritto alla cura. Alcune volte abbiamo assistito in Italia a un beneficio a pioggia che alla fine non porta ai tanti destinatari nessun beneficio reale, generando però alti costi per il SSN.
“Cui prodest?”.
A questo punto sono ottimista anche se intravvedo tempi lunghi e tortuosi.
di Stefano Stisi
Reumatologo – Consulente presso Clinica Arsbiomedica, Roma